沖縄名義貸し事件　被害弁護団

警察署への被害相談時に、書き込んで持参するための
被害情報メモの書式を作成しましたのでご利用ください。
以下のリンク先から、書式をワードファイルでダウンロードできます。
なお、内容は下記のようになっていますので、印刷できない方は
記載項目のメモを手書きで作成してお持ち込みください。


http://xfs.jp/Wgm4sK

パスワード「００００」




　　　　　　　　　　　　被害情報メモ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先(携帯)　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１　勧誘時の状況
　⑴　私は、平成　　　年　　月頃、(首謀者：彼)　　　　　　　に対し、
　　　　　　　　　□　現金　　　　万円（合計額）　
　　(借入先：□アコム　□アイフル　□レイク　□プロミス　□その他)
　　　　　　　　　□上記の借入先のカード
　　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　を、□直接彼に対し　　□　　　　　　　を通して渡しました。
　⑵　私は、平成　　　年　　　月頃、勧誘を受けました。
　　　　説明内容　：誰から、いつ、どこで、どのような説明を受けたか



　　　　説明のときに受け取った資料があるか
　　　　　　　　　□ある　　　□ない
　(3)　消費者金融からの借入れの時に、彼から審査への回答内容に具体的な指示を　　
　　　　　　　□受けた　
　　　　　　　　　　説明内容　：　（□ＬＩＮＥやメールで　□口頭で）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　その内容

　　　　　　　□受けていない
(4)　勧誘時に彼から受け取った報酬
　　□私が（　　　　　万円）　　　□紹介者が（　　　　　万円）

２　その後の状況
(1)彼からはいつ頃まで支払があったか　　
（平成　　　　年　　　月の支払が最後）　
　(2)　 彼からの支払いが遅れたことはあるか
　　□ある　　　□ない　　　　
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以　上